The Health Service Ombudsman study was based on complaints and compensation payments to women for poor care.
It found mothers and babies are still being put at risk despite high-profile inquiries into services such as Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, where around 200 babies and nine mothers died.
The HSO report said: "If we do not start tackling issues differently, there will be more tragedies.
An NHS spokesman said: "We are investing &pound;165million annually and work closely with NHS trusts and our partners to make improvements.&nbsp;

Fast change to maternity care needed

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